職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

工傷索賠申請書范本工傷索賠申請書格式 ：

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計　元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：

2、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業補助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護理費為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費：

9、住宿費：

10、經濟補償金為：×月＊×元／月＝×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理工傷索賠申請書格式 了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年　月　日

工傷賠償仲裁申請書包括員工姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負責人的姓名等。同時還需要寫明申請勞動仲裁的理由原因。最后是掌握的證據有哪些，證據來源的說說明等。

擴展資料：

填寫工傷賠償申請書應該注意事項：

1、填寫工傷賠償申請書時應該明確寫清遭遇工傷單位的名稱和住址，如果企業沒有為職工購買工傷保險的話，就應該由用人單位按照工傷保險的標準向職工支付相應的賠償。所以應該在工傷賠償申請書上面注明單位的名稱和地址。

2、寫清楚單位。比如在工程行業行業中，很多工程都是經過層層轉包的，所以工人只知道工頭是誰，根本不知道自己是為哪個單位在工作，而在這個時候發生工作，如果不知道用人單位是誰的話，就會對工傷的認定造成不小的麻煩。

3、在工傷賠償申請書上面，應該寫明勞動關系，并收集相應的證據，以便勞動保障行政部門進行工傷認定。另外還需要明確工傷導致殘疾的等級，因為工傷賠償的多少，很大程度上是根據殘疾等級來確定的。

參考資料來源：人民網—工傷索賠如何進入“快車道”

參考資料來源：百度百科—工傷保險條例

職工工傷待遇申請書應當寫明下列事項工傷索賠申請書格式 ：

1、標題為“工傷賠償申請書”工傷索賠申請書格式 ；

2、寫明申請人和被申請人（用人單位）工傷索賠申請書格式 的基本信息；

3、簡要寫明工傷發生的基本情況；

4、列明申請賠償的費用；

5、申請人親自并注明日期。

【法律依據】

《工傷保險條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療工傷索賠申請書格式 ，享受工傷醫療待遇。

職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫工傷索賠申請書格式 ，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。

治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院社會保險行政部門會同國務院衛生行政部門、食品藥品監督管理部門等部門規定。

可以參考以下格式仲裁申請書申請人工傷索賠申請書格式 ：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位工傷索賠申請書格式 ，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)被申請人工傷索賠申請書格式 ：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)請求事項工傷索賠申請書格式 ：(寫明申請仲裁所要達到工傷索賠申請書格式 的目的)事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)此致XX市勞動仲裁委員會申請人：xxx年月日

【法律依據】

《人事爭議處理規定》第十七條

當事人向人事爭議仲裁委員會申請仲裁，應當提交仲裁申請書，并按被申請人人數遞交副本。仲裁申請書應當載明下列事項：(一)申請人和被申請人姓名、性別、年齡、職業及職務、工作單位、住所和聯系方式。申請人或被申請人是單位的，應寫明單位的名稱、住所、法定代表人或者主要負責人的姓名、職務和聯系方式。(二)仲裁請求和所依據的事實、理由。(三)證據和證據來源、證人姓名和住所。發生人事爭議的一方在五人以上，并且有共同的仲裁請求和理由的，可以推舉一至兩名代表參加仲裁活動。代表人放棄、變更仲裁請求或者承認對方的仲裁請求，進行和解，必須經過被代表的當事人同意。

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病工傷索賠申請書格式 ，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內工傷索賠申請書格式 ，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況工傷索賠申請書格式 ，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

工傷索賠申請書范本工傷索賠申請書格式 ：

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計　元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：

2、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業補助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護理費為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費：

9、住宿費：

10、經濟補償金為：×月＊×元／月＝×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷工傷索賠申請書格式 的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年　月　日