1.職工工傷待遇申請書申請人職工工傷補助申請書怎么寫 ：姓名、性別、出生年月日職工工傷補助申請書怎么寫 ，住址等基本信息。2.被申請人職工工傷補助申請書怎么寫 ：某公司、法定代表人、委托代理人：有無都可請求事項。3.依法認定申請人受傷為工傷。4.申請人受工傷的事實及理由。5.申請人在公司任職的基本時間與基本信息，如何時入職，從事什么工作等。6.申請人在工作中因為何事導致受工傷等，經送人民醫院檢查治療診斷為工傷，由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

法律依據:

《工傷保險條例》 第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

(四)患職業病的;

(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

篇一：工傷賠償結案申請書范本

sm（工傷）結字第號

結案報告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經辦人：

預計工傷結案時間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：職工工傷補助申請書怎么寫 ， 職工工傷補助申請書怎么寫 ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司職工工傷補助申請書怎么寫 ，就職于 事業部，現任職務：，工號：

工傷事故傷害經過：

導致。

工傷醫療經過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫院治療。醫療診

至 年 月 日康復出院。

求糾正。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經汕頭

市朝南區勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到職工工傷補助申請書怎么寫 的傷害為工傷，按

規定享受工傷待遇職工工傷補助申請書怎么寫 的認定的決定。

勞動能力鑒定結果：該員工于 年月 日應經汕頭市朝南區勞動和社會保障分局

要求至 醫院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委

員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工

工傷與職業病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：

該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達不到等級，醫療

終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動功能障礙（傷殘）玖級補償標準：

(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付:

工資基數為：（）

①一次性傷殘補助金，標準為 個月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫療補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬 仟佰拾元角；）

③一次性傷殘就業補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。

(二)補償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動

合同的。由公司一次性補償以上（一 ）①②③項

補助金共計：元。 萬 仟佰拾

元角；）

醫療費用報銷處理意見： 工傷事故結案建議：現已將《汕頭市勞動能力鑒定結論》書送達其本人，其15日內無申請復查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認同該鑒定結論書之結論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結論》正式生效。公司按勞動和社會

員工工傷認定申請書應當寫明職工工傷補助申請書怎么寫 ：1、申請人職工工傷補助申請書怎么寫 的姓名、性別、年齡、職業及聯系電話等基本信息；2、申請人所在用人單位全稱、地址、法定代表人信息；3、申請事實與理由職工工傷補助申請書怎么寫 ，包括事故時間、地點、受害經過、受傷害部位和診斷時間、醫療救治的基本情況和診斷結論；4、認定工傷或者視同工傷的依據。除職工工傷補助申請書怎么寫 了工傷認定申請書外，申請工傷認定還應提交勞動關系存在的證明材料及相關的診斷證明。

對于受工傷影響職工工傷補助申請書怎么寫 的勞動者來說職工工傷補助申請書怎么寫 ，工傷職工工傷補助申請書怎么寫 的賠償金無疑是一比非常重要的補償金，該補償金能保證工傷員工的生活狀況。那么受工傷后是需要書寫工傷賠償的申請書的，那么工傷賠償申請書要怎么寫呢?讓華律網小編幫您科普一下。

工傷賠償申請書范文：

申請人:陳某，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文：

申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某某年某月某日

工傷賠償申請書范文：

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李**

職務：董事長

電話：********

郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份